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    市醫療保障局2021年工作思路征求意見稿

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    責任編輯 發表于 2021-9-23 20:51:23 只看該作者 回帖獎勵 倒序瀏覽 閱讀模式 0 81
    2021年,市醫療保障局總體工作思路是:以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,深入貫徹黨的十九大及十九屆二中、三中、四中、五中全會精神,堅持以人民為中心的發展思想,聚焦“幸福之城”建設,持續踐行“十一個關系”,以“創擔當實干的機關、辦人民滿意的醫?!睘楣ぷ髂繕?,抓好“黨建引領線”和“業務提升線”兩條主線,著力打造“一核雙軌三維四線”醫療保障服務管理體系,“一核”即圍繞落實群眾醫保待遇這一工作核心,做到“一核統領”;“雙軌”即打造公共服務為主、社會服務為輔的經辦服務網絡,做到“雙軌并行”;“三維”即延伸智能稽查、精準稽查、聯合稽查三個醫保監管維度,做到“三維共振”;“四線”即校準支付方式、帶量采購、長護服務、價格調控四項醫保改革基線,做到“四線發力”。確保2021年全市參加社會醫療保險的市民達到86萬人以上,醫?;鸹I資總額達到18億元以上,醫?;鹬С龇€定在13億以內,為膠州打造青島更高水平開放的強勁引擎、同心同向建設更高水平開放型現代化上合新區貢獻醫保力量。具體工作思路是:


    一、堅持“一核統領”,切實提升醫保待遇水平,持續減輕群眾就醫負擔
    圍繞落實群眾醫保待遇這一工作核心,堅決貫徹中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》精神,完善現行的基本醫保、大病保險、全民補充醫保、醫療救助等保障層次,促進各類醫療保障待遇互補銜接。著力為參保群眾提供普惠保障。提高居民醫?;I資標準,將參保居民一、二檔財政補貼分別提高到790元/人、710元/人。落實67種降壓藥、43種降糖藥保障政策,確?!皟刹 遍T診報銷比例保持在50%以上。落實住院患者“雙向轉診”政策,確保目錄內職工醫保住院費用平均報銷90%左右,居民醫保住院費用平均報銷75%左右。著力為重疾患者提供延伸保障。將嚴重精神障礙納入醫保門診大病“精神病”保障范圍。針對部分高價藥納入醫保目錄后醫院“一藥難求”的問題,擴大定點醫院和特供藥店“雙渠道”供藥范圍,將15種國家談判藥品納入“雙渠道”供藥范圍,讓群眾“買得到、用得上、報得了”,確保享受門診大病待遇的患者報銷比例達到75%以上。著力為困難家庭提供托底保障。將工作重心由醫保脫貧攻堅轉入常態化幫扶,增強醫療救助托底保障功能,對建檔立卡貧困人口、低保對象、特困人員及其中的重度殘疾人等困難人群,進一步落實居民大病保險傾斜政策,合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例,確保困難群眾看病就醫個人負擔比例在10%以下。
    二、堅持“雙軌并行”,不斷提升經辦服務質量,持續改善群眾辦事體驗
    全力打造公共服務為主、社會服務為輔的“雙軌并行”醫保經辦服務網絡,做到橫向全覆蓋、縱向全貫通,加快形成以1個市級經辦中心“為軸”、12處鎮辦服務平臺“成面”、N家基層醫保服務站點“延伸”的“1+12+N”醫保經辦服務網絡。其一,搭建橫向全覆蓋的公共經辦服務平臺。積極落實“全省通辦、跨省通辦”,升級12處鎮街醫保經辦服務窗口職能,按照重心下移、權責一致和按需下放、有序下放原則,將企業基本醫療保險參保登記、門診大病資格申報受理、生育診療費手工報銷受理等15項醫保公共服務事項下放至服務窗口。開展智能化、標準化建設,打造精品窗口、滿意窗口,對“一老一小”等特殊群體,提供暖心服務,提高適老化水平。優化門診大病服務流程,將辦理模式從“患者自己申辦”轉為“醫院主動幫辦”,辦理時限從“出院后辦”改為“提前辦”。提高異地就醫便捷度,實現醫保個人賬戶異地支付“一卡通行”,推進省內及跨省普通門診聯網直接結算。其二,搭建縱向全貫通的社會經辦服務平臺。兼顧基層群眾辦事需求,新建5家工作站,出臺醫保工作站管理細則,建立準入退出雙向機制,確保醫保工作站“不僅建起來、還要用起來”。完善定點醫藥機構“互聯網+”服務協議,加快醫保電子憑證推廣應用,確保100%完成定點醫藥機構電子憑證結算終端改造。積極推廣門診慢特病“線上問診”“線上續方”“線上醫保結算”“線下送藥上門”服務。將政務服務“好差評”情況納入績效評價,將群眾反映的問題作為優化辦事流程、完善辦事指南的重要依據。
    三、堅持“三維共振”,真正增強基金監管能力,全力維護醫?;鸢踩?br /> 始終把維護基金安全作為首要任務,延伸智能稽查、精準稽查、聯合稽查三個醫保監管維度,聚焦假病人、假病情、假票據等“三假”開展欺詐騙保專項整治,守牢群眾的“救命錢”。一是監管媒介著力從“現場檢查”向“智能稽查”延伸。推進住院定點醫療機構“互聯網+”補充協議落地落實,嚴格執行定點醫院履行協議考核辦法,硬化醫保協議管理。利用“醫保住院監管平臺”,建立“人臉數據+身份代碼”復合數據庫,有效打擊虛假住院、掛床住院等違規醫療行為。把基金收繳、待遇結算、基金運行全過程納入信息系統管理,設置規范化操作權限,落實不相容權限制約要求,提升內控管理水平。二是監管方式著力從“量化篩查”向“精準稽查”延伸。建立住院、門診大病、異地醫療、長護保險數據模型,每月召開數據分析專題會議,重點對定點醫療機構次均費用、人次人頭比等數據進行預警監控,綜合運用專項審核、專家審核等方式監管基金,建立醫療機構信用檔案,實施失信懲戒。三是監管鏈條著力從“單方監查”向“聯合稽查”延伸。整合監管資源,加強部門聯動,健全協同執法、一案多處工作機制,與公安、審計、衛健、市場監管等部門密切合作,采用聯合執法、案件移交等方式切實維護行業秩序,用好新聞媒體、社會義務監督員等社會力量,始終保持打擊欺詐騙保的高壓態勢。
    四、堅持“四線發力”,不斷釋放醫保改革紅利,持續惠及廣大參保群眾
    校準支付方式、帶量采購、長護服務、價格調控四項醫保改革基線,加快“惠民醫?!苯ㄔO。一是推進醫保支付方式改革。落實“兩個確?!币?,按規定全力做好參?;颊叩木戎伪U虾投c醫院的支付保障工作。擴大住院單病種結算范圍,探索將精神病床日結算費用納入總控結算,探索建立基金獎懲激勵機制,保合理、控違規,推動醫保從被動的付費者轉為主動的戰略購買者。落實青島市DRG分組付費方案和費率權重測算技術標準,在中心醫院、人民醫院開展分組付費試運行。二是推進帶量采購改革。做好國家第4批和省第1批集中采購藥品的落地使用工作,拓寬公立醫院醫用耗材帶量采購的深度與廣度,從輸液器、留置針等低值耗材,擴大到骨科創傷類的鋼板、鋼釘等高值耗材。對公立醫療機構采購使用情況定期進行督導,鼓勵民營醫療機構參與到藥品耗材集中采購,逐步破解看病貴的難題。三是推進長護服務改革。實施長護提升計劃,建立長護服務“時間銀行”,對農村照護人員培訓不少于500人次,爭取青島市農村護理人員培訓在膠州率先試點。推進延緩失能失智項目,建設認知癥友好社區2家。做好長護機構的護理等級評定工作,確保2家以上機構達到A級。提高護理保險經辦智能監管水平,全年享受待遇的失能失智人員達到2000人。四是推進醫藥服務價格改革。推進醫療服務價格分類管理,公立醫療機構實行政府指導價,非公立醫療機構落實市場調節價。提高診療、手術、康復、護理、中醫等體現醫務人員技術勞務價值的服務價格,降低醫用設備檢查治療和檢驗價格。強化醫療服務價格監管,嚴肅查處各種亂收費行為。
    五、堅持“黨建引領”,不斷夯實基層組織基礎,切實提高醫保治理能力
    以提升政治能力為核心,牢固樹立“抓黨建就是抓全局”的理念,發揚“動車精神”,強化“全輪驅動”,以時不我待、只爭朝夕的精神投身醫療保障事業的新征程。一是強化政治建設。學懂弄通做實習近平新時代中國特色社會主義思想和黨的十九大及十九屆二中、三中、四中、五中全會精神,把黨的全面領導落實到醫保工作各方面、各環節。堅持黨建和業務工作同謀劃、同部署、同推進、同考核,用好“學習強國”等學習教育平臺,嚴格落實“三會一課”制度、組織生活會制度和黨建述職評議等制度??咐我庾R形態工作責任,切實提高黨員干部的政治判斷力、政治領悟力、政治執行力,做到講政治、知敬畏、存戒懼。二是強化隊伍建設。深入實施干部素質能力提升計劃,豐富培訓形式和培訓內容,實現人員培訓100%全覆蓋。及時將有發展潛力的優秀干部放到重要專項任務中錘煉、重點關鍵崗位上磨煉、重大斗爭實踐中歷練,促進醫保干部成長為多面手。堅持事業為上、以事擇人,樹立正確用人導向,努力造就一支心中有理想、肩上有擔當、身上有本領、腳下有定力的高素質醫保干部隊伍。三是強化紀律建設。推進反“圍獵”正風肅紀工程,抓好黨規黨紀和經常性紀律教育,開展各類警示教育活動。準確運用監督執紀“四種形態”,特別是第一種形態,對黨員干部中出現的苗頭性、傾向性問題,及時談話提醒。組織開展崗位廉政風險評估,排查各類廉政風險隱患,強化黨員干部廉潔自律意識,切實把好用權“方向盤”、系好廉潔“安全帶”。

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